谢仁辉医生的科普号

摘要：完善的分子诊断技术是实现个体化治疗的基础和前提。恶性肿瘤患者的个体化治疗与疗效，和预后的关系日益受到重视。在恶性肿瘤的风险评估、早期诊断、分子分型、肿瘤生物学行为预测、预后评估、药物筛选、疗效监测等研究和临床应用方面，分子诊断技术已体现出巨大的优势。通过分子诊断技术给不同患者选择最合适的抗肿瘤药物，已成为结直肠癌治疗中提高疗效，减少不良反应，和经济负担的必需路径。关键词：结直肠癌分子诊断技术个体化治疗结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第二位。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，占60%。其发病率随年龄而增长，从４０岁开始上升，６０～７５岁达到峰值。男女之比为2：1。结直肠癌具有明显的地理分布性，家族遗传性因素。在北美、西欧发病率较高，美国结直肠癌占全部癌死亡原因的第二位。数据显示，结直肠癌在我国肿瘤发病排位中已跃居第三，并且随着城市化进程和人口老年化加剧，未来我国结直肠癌的发病率预计还将会继续上升，结直肠癌的防控形势十分严峻。近年来，随着肿瘤患者的个体化治疗与疗效和预后的关系受到临床肿瘤医师的普遍关注和重视，结直肠癌的个体化治疗也日益成为热点，而实现个体化治疗的前提条件就是特异性的分子诊断技术的应用。目前分子诊断技术已被广泛应用于恶性肿瘤的早期诊断、分子分型、生物学行为、预后的预测、药物筛选和疗效监测等各个方面，其在结直肠癌个体化诊治方面的研究相对较成熟，但仍需予以积极探索。1.分子诊断技术的定义和分类分子诊断技术是直接以疾病相关的基因及其产物为监测对象，从分子水平上探讨疾病发生和发展的机制，提供肿瘤患者体内遗传物质结构、表达水平、相关表观遗传学信息、及参与抗肿瘤药物代谢相关基因的结构、表达状态等参数，从而为疾病的预防与诊断、疗效评估、预后判断等提供关键的信息和决策依据。现代预测医学分子诊断的诞生可追溯到1978年。著名美籍华裔科学家Kan等[1]，首先应用液相DNA分子杂交成功地进行了镰形细胞贫血症的基因诊断，标志着临床检验诊断进入了分子基因诊断时代。随着分子基因诊断技术的不断改进和日臻成熟，其涉及领域和应用范围不断扩大。特别是80年代中期聚合酶链反应（PCR）技术的问世及90年代初人类基因组计划的启动，进一步推动了分子基因诊断技术的发展。随着基因检测技术和基因分析工具的飞速发展，分子诊断技术不断革新，尤其在遗传性和肿瘤性疾病的诊断方面获得了广泛应用。目前，较为成熟的分子检测技术包括基因芯片、荧光原位杂交、RNA印迹、蛋白芯片、蛋白印迹及流式细胞技术等[2]。开展个体化治疗，探寻高敏感度和特异度的分子标志物尤为重要，当今采用分子诊断技术进行基础和临床研究的标志物主要包括：1DNA水平的标志，基因突变、单核苷酸多态性、DNA拷贝数量的改变、染色体异常、异常甲基化；2RNA水平的标志，转录因子和micro-RNA的表达水平；3蛋白质水平的标志和标志物，生长因子、细胞表面受体、蛋白质的磷酸化状态以及肿瘤细胞释放到血清中的多肽物等[2]。监测肿瘤组织中的基因突变、mRNA表达水平和基因分型等参数，为临床个体化治疗提供了科学依据，提高了药物治疗的有效率，也降低了药物的毒副作用。目前，已有多种分子水平检测方案被纳入肿瘤个体化的临床诊疗指南。2.个体化治疗的概念及意义个体化治疗是以每位患者的信息为基础来制定治疗方案，通常根据基因的组成或表达变化的差异来评估患者的治疗效果或毒副作用等，对每位患者进行最适宜的药物治疗[3]。《皇帝内经》中“同病异治，异病同治”的中医辨证论治则充分体现了个体化治疗的思想。其主要意义在于综合患者的个体情况选择合适的治疗方案，旨在提高治疗的针对性，保护患者免于依经验和（或）指南用药无效所致的再次选择有效药物时造成的治疗时间延迟，同时减少或避免化疗药物对机体造成的不良反应，并减轻患者的精神心理负担和经济负担，最大程度上延长患者的生存期。近年来，针对肿瘤患者的个体化治疗研究和探索已成为肿瘤学家们关注的焦点，而完善的分子诊断技术则是实现个体化治疗的基础和前提。3.分子诊断技术在结直肠癌诊治中的应用及研究进展3.1用于预测发生结直肠癌的高危患者或早期诊断分子诊断技术通过检测某些基因的改变可预测发生相关肿瘤的高危人群，尤其有肿瘤家族病史者；或及早发现隐匿性的早期肿瘤患者，及时采取有效的干预措施，可大大提高治愈率，降低死亡率。目前研究发现在结直肠癌患者家族中，约有1/4有癌肿的家族史，其中半数亦为消化道肿瘤。由于正常细胞的基因发生改变，患癌病人体内由遗传得到一种易感性，加上某种激发因素，使组织细胞生长迅速，就会发展成为癌，细胞遗传基因突变，变为具有肿瘤遗传特性的恶性细胞，表现为癌肿的家族性。2008年，有研究通过检测微卫星的不稳定性和MLH1(49%)、MSH2(38%)、MSH6(9%)和PMS2(2%)四个错配修复蛋白的表达，对500例结肠癌患者进行Lynch综合征（遗传性部位特异性结直肠癌）的筛查结果表明，这两种方法筛查Lynch综合征的有效率分别为100%和94%[4]。2015年美国国家癌症综合网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南推荐用该诊断技术筛查新诊断结直肠癌患者中的Lynch综合征，据统计每35例新诊断结直肠癌患者中可检出1例Lynch综合征。因此，应用特异性的分子诊断技术可及早发现相应肿瘤的高危人群或第二原发癌并及时给予有效的干预措施，这样可以大大降低癌症的发生率和死亡率。3.2用于结直肠癌的分子分型与传统依赖显微镜下肿瘤细胞形态特征进行的肿瘤分型相比，分子诊断技术肿瘤分型的主要区别在于可从分子水平对肿瘤进行更细微、更准确的分析，进而更精准地评估肿瘤的生物学行为和患者预后，最终指导临床个体化治疗。目前临床常用的根据肿瘤解剖情况进行分类的TNM分期无法很好的进行组织异质性的分类，从而无法对患者的预后及转归做出准确判断，这就使得结肠癌分子分型成为必要。美国犹他州盐湖城犹他大学癌症研究所胃肠病学系N.JewelSamadder等人[5]在前人的研究基础上利用大样本验证了结直肠癌患者的临床病理特征与结直肠癌分子分型之间的相关性，发现目前提出的分子分型可以发挥判断结直肠癌TNM分期及生存期的作用，但也指出为了验证上述结论仍需要进行更多的临床数据验证。3.3用于结直肠的肿瘤标志物目前在结直肠癌诊治中应用最成熟的分子诊断技术是血清CEA及CA199的检测。CEA是大肠癌组织产生的一种糖蛋白，作为抗原可引起患者的免疫反应，可广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌，它不是恶性肿瘤的特异性标志，在诊断上只有辅助价值。此外，血清CEA水平与结直肠癌的分期有明确关系，越晚期的病变，CEA浓度越高。CA199是一种粘蛋白型的糖类蛋白肿瘤标志物，为细胞膜上的糖脂质，因由鼠单克隆抗体116NS19-9识别而命名，是迄今报道的对胰腺癌敏感性最高的标志物，也是存在于血液循环的胃肠道肿瘤相关抗原。CEA联合CA199反映出肿瘤存在的可能性，对大肠癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是较好的肿瘤标志物，但其特异性不强，灵敏度不高，对肿瘤早期诊断作用不明显。随着分子诊断技术的研究探索，一种唾液酸化的鞘糖脂类抗原CA242，对结直肠癌的敏感性也达60%-72%，是应用于临床较新的一种肿瘤标志物。3.4用于指导结直肠癌的治疗化学药物仍然是治疗结直肠癌的重要方式之一。肿瘤化学治疗的目标是通过个体化的治疗方案提高疗效、减少毒性反应。由于个体基因组的差异及肿瘤的异质性，具有相同临床病理特征的不同个体对同一化疗药物或化疗方案的反应性可能不同。对复发患者，经验用药的有效性仅10%～30%。肿瘤化疗药敏试验(chemosensitivityassays)是指在肿瘤细胞离体后通过实验室技术，检测肿瘤细胞被特定化疗药物杀死或抑制的情况，同时也可以对化学药物的不良反应有个初步评估。Tabernero博士[6]和他的同事对188例的I-IV阶段的结直肠癌患者基因表达数据进行统计，以确定结直肠癌发展的分子分型的分类系统。他们发现大肠癌有三种主要的内在亚型（A，B，C）。随后纳入543例II期或III期的肿瘤样本来验证分类体系。其中，21.5％为A亚型，62.0％为B亚型，16.5％C亚型。C亚型肿瘤患者往往预后最差，是一类间质基因表达的表型，接受氟尿嘧啶（5-FU）的辅助化疗不能带来任何好处。亚型A或B的肿瘤患者有更好的临床预后，有更高的增殖和上皮细胞表型，并能够从5-FU的辅助化疗中获益。这些的亚型潜在与临床相关，它们之间的区别就在于它们的生物学和临床结果，因此，需要不同的治疗策略。西妥昔单抗是一种人鼠嵌合型免疫球蛋白抗体，能够结合并抑制EGFR。另一种相似的药物帕尼单抗是一种能够抑制EGFR的全人源化的单克隆抗体。主要用于转移性结直肠癌患者的治疗，但很多研究均显示抗EGFR制剂仅对KRAS基因野生型的结直肠癌患者有效，而对携带KRAS基因突变型的患者无效。2009年NCCN和美国临床肿瘤协会已推荐：所有晚期转移性结直肠癌患者治疗前均应检测KRAS基因状态，将野生型KRAS基因作为选择抗EGFR靶向药物治疗的分子标志物[7]。对于VEGF、EGFR、mTOR和HER2通路抑制剂的有效可耐受剂量，由于毒性叠加或是未知毒性，目前也是较难明确的。只有通过生物预测标志物或者对肿瘤原发性及继发性治疗抵抗机制的明确，我们才能选择出最可能从靶向治疗中获益的患者。所以有效的分子靶标的检测是实现肿瘤患者个体化治疗的必要条件，这样既提高了疗效，又减少了盲目用药给某些药物无效的患者带来的不良反应和经济分担。 3.5用于预测结直肠癌患者的预后分子诊断技术检测与肿瘤预后相关的标志物可预测肿瘤患者的预后。Siemens等[8]在一项病例对照研究中将94例原发性结直肠癌患者分成实验组（n=47；发生肝转移者，M1）和对照组（n=47；无远处转移者，M0），并检测入组患者肿瘤组织中miR-34a和miR-34b/c启动因子CpG岛的甲基化水平、miR-34a和miR-34a作用靶标（c-MET、Snail和β-catenin）的表达水平。结果显示，miR-34a甲基化（P=0.014）、c-MET（P=0.031）和β-catenin的高表达（P=0.058）均与结直肠癌发生远处转移呈正相关，且在远处转移的肿瘤组织中这3个标志物的出现频率异常高。这提示，同时检测miR-34a甲基化水平、c-MET和β-catenin的表达水平可作为预测结直肠癌患者发生远处转移的指标。4.小结随着分子诊断技术的发展，有关结直肠癌的诊断及治疗取得了长足的进步，其在指导结直肠癌的个体化治疗方面体现出巨大的优势。特别是分子靶向治疗发展迅速，但是在结直肠癌治疗的耐药机制方面还有很多需要研究。对于结直肠癌的诊治，衷心期待多学科的完美结合。（文献未上传，对文献作者表示衷心感谢）

——射频消融微创治疗通过针眼手术定点清除肿瘤射频消融治疗作为新兴的一项微创治疗新技术，与传统治疗相比具有微创性；可重复性强；定位准确；疗效高、见效快；并发症发生率低；多种技术的联系应用简便易行；适应症广等优点，国内外专家誉为绿色治疗技术。其治疗效果与外科手术切除类似，但不用开刀，只有针眼的大小的穿刺伤口，术后反应轻微，恢复快，住院时间短；与放、化疗等传统的肿瘤治疗手段相比，射频消融疗效确切，治疗精确度强，而且没有放、化疗引起的脱发、白细胞降低等严重副反应。经皮穿刺肿瘤射频消融治疗是一种最先进的杀伤肿瘤较多而损害机体较轻的肿瘤微创切除治疗方法。肿瘤细胞的特点之一是对热的耐受能力比正常细胞差，该疗法就是根据此特点，应用射频热效应引起组织细胞凝固性坏死的原理而达到消除肿瘤的目的。实施射频消融后，在消融电极的周围形成一个边界清晰球形的凝固坏死区，该区域覆盖的肿瘤组织被毁损灭活。凝固坏死的组织部分被人体吸收，这些坏死组织由于其细胞免疫表型的变化而具有瘤苗作用，从此发挥特殊的抗癌作用，强化患者的免疫功能，使疗效进一步提高。这种治疗的全过程一直在影像设备的观察和引导下进行，治疗靶向性精准、范围清晰、过程容易控制，对周围的正常组织不会因高温而造成损伤。对直径3厘米以下的肿瘤，单次射频消融治疗就可完全消除局部肿瘤，达到和外科手术切除一样的效果；对大于3厘米的肿瘤，可采用单点或者多点叠加射频消融治疗的方法，或者先对肿瘤进行动脉栓塞，使部分肿瘤坏死后，再采用单针或者多针多点叠加射频消融治疗最终把整个肿瘤烧死。目前该疗法已经广泛应用于肝癌、肺癌、肾癌等实体肿瘤及肝、肺、脾等转移性肿瘤，以及部分良性肿瘤，如血管瘤、子宫肌瘤等。对于不能手术切除的上述原发性或者转移性晚期肿瘤、不能承受放疗化疗的实体肿瘤病友，均可接受射频消融治疗。邵阳市中医医院肿瘤内二科（消化道肿瘤内科）在院领导的关怀下，以及在宁俊华主任领导下，通过医师培训、进修学习，预计将在明年伊始，将该治疗新技术应用于临床，服务于病友。随后也将开展DSA下的肿瘤非血管介入治疗，如引流技术、腔道支架植入术等和肿瘤血管性介入治疗，如药物灌注、栓塞技术、成形支架、滤器技术、动脉药盒植入术等。欢迎广大病友及感兴趣的同仁来科室咨询，了解。

2014年11月6日——11月8日在上海举行的“第十届中国肿瘤微创治疗学术大会”暨“第一届亚太影像导引下肿瘤微创治疗学术大会”上，来自美国、日本、意大利、韩国、中国香港和台湾地区的知名学者，聚焦肿瘤微创与综合治疗新理念：破坏性治疗将成为历史，而以微创与生物免疫治疗为核心的综合治疗有望成为未来肿瘤治疗的重要发展方向。共同推动以微创、个体、人性化等为特色的肿瘤治疗新模式。 随着现代医学影像学的进步，影像引导下的微创介入治疗技术以及生物免疫治疗突飞猛进发展，肿瘤治疗理念正发生前所未有的革命性改变。既往大范围切除加区域淋巴结清扫为主导的治疗模式逐渐向“建设性治疗”模式转变，以微创与生物免疫治疗为核心的综合治疗有望成为肿瘤治疗的未来重要发展方向。肿瘤介入治疗这一超微创手段正深入到肿瘤治疗的各个领域，造福更多的肿瘤患者，在延长病患生命、提高生存质量、减轻社会负担等方面发挥积极作用。 另外，亚太影像导引下肿瘤微创治疗协会共同主席吴沛宏教授，对”肿瘤的根治性治疗"这一说法提出了异议。对于一些实体肿瘤，患者常听到医生言及“根治术”，医学科技发展至今，“根治”的概念也不同以往的局部、区域或者全身灭活肿瘤系组织；联合免疫生物治疗“消灭”看不见的病变组织才可称为“根治”。 以往外科常常说“根治性切除”，也是不太正确的。恶性肿瘤是全身性疾病在局部的表现，我们看不到肿瘤组织，并不代表不存在肿瘤细胞，既然存在不确定性，所以也只能是“完全性切除”或“完全性损毁”，以及“不完全性切除”或“不完全性损毁”。

介入治疗(Interventional treatment)，是介于外科、内科治疗之间的新兴治疗方法，包括血管内介入和非血管介入治疗。经过30多年的发展，现在已和外科、内科一道称为三大支柱性学科。简单的讲，介入治疗就是不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备(血管造影机、透视机、CT、MR、B超)的引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。 一、对于需内科治疗类疾病，介入治疗相对与内科治疗优点在于： 介入治疗其特点是创伤小、简便、安全、有效、并发症少和明显缩短住院时间。 药物可直接作用于病变部位，不仅可大大提高病变部位药物浓度，还可大大减少药物用量，减少药物副作用。 二、对于需外科治疗类疾病，介入治疗相对与外科治疗优点在于： 它无需开刀暴露病灶，一般只需几毫米的皮肤切口，就可完成治疗，表皮损伤小、外表美观。 大部分病人只要局部麻醉而非全身麻醉，从而降低了麻醉的危险性。 损伤小、恢复快、效果满意，对身体正常器官的影响小。 对于目前治疗难度大的恶性肿瘤，介入治疗能够尽量把药物局限在病变的部位，而减少对身体和其他器官的副作用。部分肿瘤在介入治疗后相当于外科切除。 正由于以上诸多优点，许多介入治疗方法成为了一些疾病(如：肝硬化、肝癌、肺癌、腰椎间盘突出症、动脉瘤、血管畸形、子宫肌瘤等)最主要的治疗方法之一。 常用的技术： 按器械进入病灶的路径分为：血管内介入和非血管内介入。 1）血管内介入是指：使用1-2mm 粗的穿刺针，通过穿刺人体表浅动静脉，进入人体血管系统，医生凭借已掌握的血管解剖知识，在血管造影机的引导下，将导管送到病灶所在的位置，通过导管注射造影剂，显示病灶血管情况，在血管内对病灶进行治疗的方法。常用的体表穿刺点有股动静脉、桡动脉、锁骨下动静脉、颈动静脉等。 血管疾病方面：包括经皮腔内血管成形、血管支架、溶栓治疗、非血栓性缺血、控制出血(急慢性创伤、产后、炎症、静脉曲张等)、血管畸形以及动静脉瘘与血管瘤栓塞治疗、下腔静脉过滤器、TIPSS、血管再建、各种血管造影诊断、静脉取血诊断等等。 肿瘤性疾病方面：包括肿瘤的供血栓塞与药物灌注、动脉内照射、放射性损伤的预防、化疗、术前栓塞肿瘤血管、血管作用性药物及酒精等灌注。 2）非血管介入是指：简单的讲就是没有进入人体血管系统，在影像设备的监测下，直接经皮肤穿刺至病灶，或经人体现有的通道进入病灶，对病灶治疗的方法。 各种经皮活检术、各种非血管性腔道的成形术(包括泌尿道、消化道、呼吸道、胆道等狭窄的扩张和支架)、实体瘤局部灭能术(经皮穿刺瘤内注药术、射频消融术)、引流术、造瘘术(胃、膀胱等)瘘栓塞术、输卵管粘堵和再通术、椎间盘突出介入治疗、椎体成形术、神经丛阻滞术治疗慢性疼痛等 此外还有使用穿刺针直接经过体表穿刺至病灶供血动脉的治疗方法。暂时被我们归类为非血管介入。 治疗方法： 支架技术：(1)食管支架：晚期食管癌患者难以进食时，可经口咽将食管支架置入病变处，改善患者进食状况，同时支架对肿瘤有一定压迫作用，造成肿瘤缺血，延缓肿瘤生长。(2)胆道支架：适合于因肝门、胰腺等部位肿瘤压迫胆管引起的阻塞性黄疸，采取经皮肝穿，将胆道支架置于狭窄段，使胆汁直接进入十二指肠，是目前解决阻黄的首选方法。 栓塞治疗：(1)肿瘤的栓塞：肝癌、肺癌、盆腔等部位肿瘤均可通过导管将栓塞剂注入供血动脉，阻断其血运，达到“饿死肿瘤”的目的。(2)出血的栓塞：晚期肿瘤常引发大出血，如不及时控制，常引起其它并发症，导致死亡。如肺癌、膀胱癌、胃底食管静脉曲张破裂等，该类患者应行急诊介入治疗，栓塞其供血血管，控制出血。如支气管动脉、髂内动脉、胃冠状静脉等。

原发及转移性肝癌是我国常见的肝脏恶性肿瘤，由于其恶性程度高，预后差。手术及经导管介入治疗已作为临床应用广泛的有效治疗手段，一直为医师和患者所接受。近年来，经皮穿刺射频消融治疗作为新兴的一项新的治疗技术，正逐步应用于临床并得到普及。原理： 射频消融的主要原理为射频电极头部发出中高频的射频波，能激发组织细胞产生等离子震荡，离子互相撞击产生热量，达到80~100℃，可有效快速地杀死局部肿瘤细胞，同时高热能使肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带，使之不能向肿瘤供血和有利于防止肿瘤转移。治疗方法： 在CT、B超、C型臂等影像设备引导下进行穿刺进针，准确定位穿刺到位后进行射频消融治疗。 选择射频消融的功率，一般从20W小功率开始，每1～2分钟逐步增加功率10～20W，当组织固化阻抗增加，能量下降射频消融会自动停止，即可完成一次治疗。射频消融治疗的优点： ①微创、不需开刀。 ②见效快、疗时短。对直径＜5cm的病症，只需10～15分钟一次射频即可达到灭活。 ③安全可靠。杀灭肿瘤组织可靠，对周围正常组织损伤性小。术中反应和术后并发症： 术中接受治疗时，会有程度不同胀痛、热感；部分患者导致心率下降，可予肌注阿托品；偶会出现呼吸困难，可面罩给氧缓解。 术后并发症包括： ①肝区疼痛，肿瘤位于肝边缘时，疼痛尤为明显，肿瘤位于深部组织，一般不会出现疼痛。 ②发热：病人在术后第2天开始发热，体温波动在38℃左右，最高超过39℃，多于术后应用激素加抗生素后1周内体温转为正常，其原困为肿瘤坏死吸收导致的吸收热。 ③黄疸和腹水：射频导致肿瘤周围正常肝细胞坏死，对肝功能影响是引起黄疸和腹水的主要原因。 ④气胸：正确选择进针点避开肋膈角可防止气胸发生。 ⑤胃肠道穿孔：肿瘤临近胃肠道或肿瘤和胃肠道有粘连的患者，导致肠道在治疗过程中受热损伤，以及开针时电极穿过胃肠道是造成胃肠道穿孔的原因，需手术治疗。 ⑥出血：发生率0.46%~1.6%，多由于肝硬化凝血功能障碍。 射频治疗作为肝脏占位性病变的一种安全、有效的治疗方法，在国内外的临床实践中得到广大医师和病人的认可。同时联合经导管栓塞（TACE）治疗可达到协同作用，该方法的推广使用将为肝脏肿瘤患者尤其是乏血供肿瘤患者提供一种全新的治疗方法，极大地提高肝癌病人的生存质量，延长生存期，并为根治肿瘤提供条件。

肝脏的分叶分段 肝脏从表面划分的左叶、右叶、方叶和尾叶没有真正反映其内部管道系统的构造特征，因而不适应肝脏外科进行部分肝切除的需要。CT医师对病灶的准确分段，对外科医师有很大的帮助。 现在肝脏的分叶及分段尚没有一个统一的国际命名，但最常用的有2种方法： 一：第一种方法是根据门静脉系统的分布，将肝脏分为5叶、6段。以不常用。 二：第二种分叶分段方法是根据格利森系统的分布，将肝脏分为左、右两个半肝，再进一步分为8段（奎纳德分类）： I段：尾状叶。 Ⅱ段：相当于左外叶上段。 Ⅲ段：左外叶下段。 Ⅳ段左内叶。 Ⅴ段：右前叶下段。 Ⅵ段：右后叶下段。 Ⅶ段：右后叶上段。 Ⅷ段：右前叶上段。 肝脏的分段主要是根据肝内的管道系统而命名。门静脉、肝动脉、肝胆管三者伴行包裹在同一Glisson鞘内，故称为Glisson系统或门脉系统。据门脉系统分布所作的肝脏分段，称为门脉肝段。肝静脉与门静脉呈插指状的关系，按照肝静脉引流区域所作的分段，称为静脉肝段。由于肝内胆管是与肝内门静脉伴行，故在肝胆管外科中均采用门脉肝段的命名。Couinaud根据门脉系统肝段按顺时针方向标以罗马数字从ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅧ，其中左内叶及尾状叶不再分段。 肝脏分8个段，主要被肝静脉系统和门静脉系统分割。肝中静脉将肝分成左右两叶。肝右静脉分肝右叶为右前、右后两部分。肝左静脉分肝左叶为左内叶、左外叶。门静脉系统走行于肝段内。Ⅰ段为尾状叶，CT示在门、腔静脉之间，Ⅱ段（靠上）与Ⅲ段（靠下）构成左外叶 ，Ⅳ段为方叶，也是左内叶，Ⅴ段（靠下）与Ⅷ（靠上）段构成肝右前叶， Ⅵ段（靠下）与Ⅶ段（靠上）构成肝右后叶。至于Ⅱ段与Ⅲ段、Ⅴ段与Ⅷ段 、 Ⅵ段 与Ⅶ段 分界，粗略方法以肝内门静脉分支或肝门平面为分界标志，出现以上平面所显示的是靠上方的，Ⅱ段、Ⅶ段、Ⅷ段，以下层面就是Ⅲ段、Ⅴ段、Ⅵ段。Ⅴ段与Ⅵ段、Ⅶ段与Ⅷ段之间以肝右静脉分界。 影像学上横断面上以肝静脉为界，2，3；5，8；6，7 的分界大约门静脉左右分支平面。 1、肝脏分段的意义：可以了解病灶所处位置，尤其对于肝脏恶性肿瘤患者，从而指导治疗。肝脏的分段和肝脏的解剖密切相关，了解了肝脏的解剖并且应用到影像学的分析中去，也就可以熟练的了解肝脏的分段了。 2、分段主要依靠CT。 CT：首先找出肝脏的三大静脉：肝中静脉，肝左静脉，肝右静脉；找出门静脉及其分叉部位。门静脉分叉可以区分上段和下段，即肝S5/S8,S6/S7，门静脉分叉以上为S8，S7；肝右静脉和肝中静脉之间是右前叶，肝右静脉以后是右后叶；一般规律，从CT上看，最先看到的是S8，然后是S2、3，肝左外叶以肝裂为界，比较容易辨认，左内叶为肝裂和肝中静脉之间区域，胆囊往下的层次是S5，最后的层面一般是肝S6，下腔静脉和门静脉夹着的是尾状叶，即S1。

癌症既是疾病也是心病，近年来现代社会心理因素与癌症关系的研究结果表明，各类心理因素在癌症的发生、发展和转移过程中具有非常重要的关系。中医认为“忧思气结”，忧郁过度，心情抑郁等不良心理因素都可导致气机郁滞，气滞则血瘀，痰火湿毒凝结而是引发肿瘤的重要原因，也是促使肿瘤发展的重要原因。中医的“疏肝解郁”的治疗方法就是根据这一理论来治疗的。当然，患者的心理状态也是非常重要的因素，良好的心理状态，在癌症的治疗中有着手术刀和药物无法替代的重要意义。我们不认为精神是万能的，但是至少在肿瘤预防和康复过程中，没有精神是万万不能的。没有精神和毅力的支撑，即使用再好的药都不会产生很好的结果。人体会有意识或无意识地对心理暗示作出反应，许多心理作用能直接对人体组织产生我们感觉不到的影响。精神可以使我们更加强大，也可以使我们更加虚弱，可以振奋，更可以失落。“心大了，大事也变小了，心小了，小事也变大了”，保持良好心态，不仅是自己生活会快乐，机体也会对这些积极的心理暗示做出反应，抗病能力增强，从而抑制癌细胞的生长。佛说：若要活得随意些，只能活得平凡些；若要活得辉煌些，只能活得痛苦些；若要活得长久些，只能活得简单些。癌症病人，要学会放下自己的包袱，放开自己的心情，这样才有利于身心健康。人类战胜癌症的路是漫长的，但是，我们毕竟已经有了如此之长的一段历程。毫无疑问，离最终制服癌症的日子已越来越近。在人类与癌症的抗争中，每一个患者、家属，每一个医生都是战士，尽管无数的生命已经倒下，但人类依然挺立 ， 我们用自己坚强的意志，用理性、激情、智慧甚至生命继续与癌搏斗。庄子在数千年前说过“慎守汝身，物将自壮”。每个人都必须谨慎地守好自己的身体，坚持、等待，因为我们坚信，人类必将战胜癌症 。

对于根治希望渺茫的晚期癌症患者，是给予积极抗癌治疗以期延长生命（有时未必能达到此目的），还是姑息处理，减轻痛苦，提高生存质量，这是肿瘤科医生经常面临的问题。 诚然，对于癌症患者应尽量争取根治，以获得最多的生存时间。但如果目前的治疗手段不能达到根治，或患者的身体情况不允许，或肯定抗癌治疗弊大于利时，临床医生就应识“时务”，退而求次，以改善患者生存质量为主要目标。 作为临床医疗护理的一种特殊方式，姑息治疗主要是控制症状，减轻疼痛。通过缓解症状、积极止痛、营养支持等，辅以精神心理治疗，改善患者的生存质量；通过和家属的合作，使患者能以较舒适、平静的心境和较强的毅力去面对困难，同时也减轻对家庭及社会的困扰。姑息治疗相对简单，费用并不昂贵。姑息治疗强调对待生命应善始善终。目前姑息治疗以缓解疼痛为重点，其作用及重要性愈来愈受到重视。WHO推行的“三阶梯”止痛方案，就是要想方设法减轻癌症患者的痛苦，并提出在2000年全球消除癌症疼痛。有资料显示，70%以上的癌症患者最终会遭受中度至重度的疼痛，许多患者害怕疼痛更甚于害怕死亡本身。我国用于肿瘤患者咖啡类止痛药的消耗量远远低于发达国家，说明还有不少癌症患者未得到有效的止痛。对于恶性肿瘤患者的处理，最好是既能延长生存时间，又可提高生存质量。所以，在癌症不可能治愈的情况下，就要妥善做好姑息治疗，同时还要考虑患者及家属的经济状况，避免最终导致人财两空的结局。当然，在实施姑息治疗前，应向患者家属充分说明情况，以取得理解，避免不必要的误会。 在临床决策过程中，考虑所有备选方案是决策的要素之一。对于非常晚期的患者来说，姑息也应是备选方案之一。抗癌治疗还是姑息治疗？临床医生只能根据个人的知识与经验做出决定。一些医生面对癌症患者，不作积极抗癌治疗，似有不甘，认为不能眼睁睁地看着患者死于肿瘤，因而对抗癌治疗非常重视，至于抗癌手段的利弊、对于患者整体的处理，未给予全面的衡量。由于过分强调肿瘤的治疗，常常忽略了姑息治疗的合理运用，一味追求抗癌效果，结果由于抗癌治疗的副反应等，不但降低这些患者的生存质量，而且增加了医疗费用，甚至反而缩短生存时间。其实对于根治无望的晚期患者，姑息治疗也可以是利大于弊。临床可看到这种情况，某些癌症患者治疗后可带瘤生存相当长时间。当现有抗癌治疗效果甚微而副作用或后遗症较大，或病情发展很慢时，可以考虑暂不作特殊治疗，而给予临床观察或姑息治疗。对某些根治无望的癌症患者来说，姑息治疗可能是一种唯一正确的选择。 为达到同一目标，当面临两种以上的选择时，就必须进行决策。面对临床某一问题，很少只有一个方案可选择的情况，往往要从多个方案中进行选择。临床试验是帮助医生进行决策较好方法之一，但临床试验仍有不足：（1） 往往只是对两种类似方案（如两种药物）进行比较；（2） 对不良反应、成本等可能关注不够；（3） 对软指标（如疼痛、生存质量）的处理尚无理想的方法。此外，临床还有很多问题，目前尚不能都进行临床试验。对备选方案（包括各种不同类型的方案）的各种结局进行定量评价，估计其发生的概率，计算期限值，并通过敏感性分析、阈值分析，帮助医生作出最佳选择。然而，由于存在许多错综复杂的临床现象、不确定性（如疼痛、乏力等），以及个体差异等，又使临床试验和决策还得依靠经验和主观判断，困惑与不一致性普通存在于临床决策过程中。 尽管临床问题的复杂性和正确决策的不容易，但在评价各种治疗措施（包括姑息治疗）的效果、副反应、费用、可行性等多种因素的基础上，通过一些决策分析方法，结合临床经验，还是可以做出正确的决策。当然，在实施选定的方案时，应根据新的具体情况，追踪决策，不断修正、完善方案，以取得最佳结果。

在恶性肿瘤的治疗中，全身化学药物治疗(简称化疗)可成功地缩小、消除瘤块，甚至治愈疾病，却也会损伤人体的正常细胞，带来呕吐、脱发、白细胞下降等不良反应，所以化疗应多长时间取决于三方面的因素：肿瘤性质、病人体质和治疗药物。 对于某些细胞增殖快的肿瘤，如某些高度恶性淋巴瘤、小细胞肺癌、睾丸精原细胞瘤、绒癌等。这些肿瘤生长迅速、对药物也敏感、容易被化疗“彻底摧毁”，其特点是“不退则进”。化疗是其主要治疗手段，开始治疗就要“除恶务尽”，若中途停止，使其卷土重来，往往会诱发肿瘤抗药能力，再难彻底控制。因此，治疗原则应是“不治则以、治则必足”，在体质条件允许的情况下，一定要给予足够的巩固化疗，争取痊愈。 与上述情况相反，另一类肿瘤的细胞增殖并非很快、对化疗也并不敏感。例如：肝癌、肾透明细胞癌等。目前，现有的化疗药物对这类肿瘤的作用往往不大，即使增加剂量、延长时间，恐怕也是毒性增加多而疗效增加少，徒添了痛苦和经济负担。因此，化疗原则应是“减轻痛苦、点到为止”，即化疗往往用于当肿瘤疯狂进展时对它进行压制、缓解患者痛苦，而并非争取彻底治愈的手段。化疗也很少被单独用于此类肿瘤，而是与靶向、免疫治疗等联合应用，以求得最好效果。 那么，对于性质介于以上两者之间的其他大多数肿瘤，如非小细胞肺癌、乳腺癌和胃癌、食管癌、大肠癌等消化道肿瘤及卵巢癌等生殖系统肿瘤，怎样的化疗最合理呢? 这时的情况就比较复杂了，要“因瘤而宜”。 首先，如果患者已手术，主要瘤体已被切除，药物的作用是清除体内可能残存的散在肿瘤细胞，此时的化疗称作“辅助化疗”。其术后用药的时间不宜无限延伸，而是要有一个合理的时限，以保证既对病人“基本保险”，又不致造成多余的痛苦。通过长时间、大量病例经验和教训的总结，人们大致找出一些规律，如非小细胞肺癌术后可进行4-6个周期化疗，卵巢癌需进行十几个周期的化疗等。但这并非一成不变，如果患者体质较差，则需适当缩短时间、减少用药;反之，若肿瘤具有“高危险因素”，如恶性程度高、临床分期晚、肿瘤生长快等，则需追加更多的化疗周期。各种肿瘤的“高危险因素”不尽相同，又有某些共性所在，及时发现并正确评估它们正是化疗艺术中的精髓之一。随着科学技术的发展，人们也发现了一些可以早期提示肿瘤复发和转移的“标志”，动态观察它们也有助于评估复发危险、决定是否停止或继续化疗。另外，更精细的影像学检查方法如PET— CT检查等能帮助更早地发现微小转移或残留病灶。 对于手术后复发、转移或就诊时不能切除的肿瘤，化疗多是为了使肿瘤缩小、稳定，以争取长期维持。这时的化疗称作“姑息化疗”。事实上，很难统一规定姑息化疗的时间，因为这种化疗会在“人瘤共存”中进行，目的多是为了长期抑制(并非消灭)肿瘤，使之与人体处于一种平衡稳定状态。故其一般原则应该是“压制肿瘤发展、维持长期稳定、保证生活质量”，即肿瘤发展时积极治疗，肿瘤稳定时减量，推迟甚至暂停化疗。那么，是不是“生命不息、化疗不止”呢?也并非如此。尤其是随着抗瘤效应独特、毒副作用较轻的基因靶向治疗、抗血管生成剂等新药的出现，已使得肝癌、肺癌、胃肠道癌等肿瘤的疗效大大改善，现代治疗也越来越发展为以化疗压制肿瘤快速生长，用新药维持长期稳定的模式，以便“快药快用、慢药慢用”，优势互补，相得益彰，获得最大的抗瘤效果、最小的毒副作用和最好的生活质量。对“化疗到底打得多久”的问题，应该“因人而异、因病而异、因药而异”，不能一概而论。

营养支持治疗被誉为20世纪与抗生素的发展，麻醉学的进步，重症监护和器官移植并重的医学进展，其在恶性肿瘤患者的综合治疗中的价值已越来越明显。2009年美国肠外与肠内营养学会（ASPEN）发布了临床肿瘤病人营养支持治疗的新指南，重点是再次强调了营养支持治疗在肿瘤病人综合治疗中的重要性。2012年由中山大学附属第一医院石汉平教授、中山大学公共卫生学院凌文华教授、吉林大学第一医院李薇教授主编的国内首部《肿瘤营养学》专著由人民卫生出版社正式出版。该书的出版填补了国内在肿瘤营养学专著方面的空白，奠定了肿瘤营养学的重要地位，同时开辟了一个崭新的学科——肿瘤营养学。肿瘤营养学是应用营养学的方法和理论，进行肿瘤预防及治疗的一门新学科。它以肿瘤为主要研究对象，以恶性肿瘤患者的营养为研究目标，以肿瘤的营养预防，营养支持为研究内容，减少肿瘤的发病率，延长肿瘤患者的生命空间，提高肿瘤患者的生活质量为目的。恶性肿瘤是全球一个主要死亡原因，在2008年造成760万人死亡（约占所有死亡人数的13%）。[1]而到2030年将超过1310万。在恶性肿瘤病人中，营养不良发病率高，营养不良显著地危害病人的生存及生活质量，因此，针对肿瘤病人进行营养支持的研究及临床应用具有重要的现实意义。肿瘤病人的营养状况和代谢改变 营养不良是恶性肿瘤患者的常见并发症之一。有调查显示，住院的肿瘤患者中营养不良的发生率可达63%，有45%的患者体重丢失达病前体重的10%。在我国，消化道恶性肿瘤中营养不良的发病率高达70%-80%，约22%的恶性肿瘤患者直接死于营养不良。恶性肿瘤可引起一系列的代谢改变：①肿瘤细胞以葡萄糖为唯一的能量底物，通过糖酵解获得能量，需要大量的葡萄糖，恶病质时血糖水平下降，糖原储备减少，糖异生增加，恶性肿瘤患者普遍存在胰岛素抵抗；②肿瘤患者的脂肪代谢改变主要表现为内源性脂肪水解和脂肪酸氧化增强，甘油三酯转化率增加，外源性甘油三酯水解减弱，血浆游离脂肪酸的浓度升高。脂肪分解和脂肪酸氧化增加导致机体体脂储存下降，体重丢失；[2] ③蛋白质代谢主要表现为骨骼肌萎缩、低蛋白血症、瘦组织群下降、内脏蛋白消耗、蛋白质合成减少和分解增加、蛋白转化率升高、血浆氨基酸谱异常以及机体呈现负氮平衡；[3] ④细胞因子的异常，包括肿瘤坏死因子（TNF），白介素（IL-1、IL-6），干扰素（IFN），白血病抑制因子等。恶性肿瘤患者营养不良的主要原因是摄入不足和消耗增加。摄入不足主要原因为：①1食欲减弱。很多肿瘤患者都伴有食欲减弱，尤其是对肉食的抗拒；②机械性肠梗阻；③抗肿瘤治疗，包括放射治疗，化学药物治疗，以及其他相关治疗。消耗增加的原因为：①生化代谢异常；②对乳糖的不耐受，腹泻，有些患者在化疗后可出现乳糖不耐受现象，饮用乳制品可发生腹泻；③自然病史延长。自体蛋白质的丢失可导致进行性加重的贫血、低蛋白血症、细胞免疫反应下降、耐受性下降、用力肺活量减少、肺炎发生率增加、活动能力下降等。营养不良的筛查与评估营养不良的准确筛查与评估是营养支持治疗的关键一步。尽管目前肿瘤营养学的概念正被逐渐接受，但在临床实际工作中，较少对营养评定及营养支持给予很好的关注。营养支持治疗前进行筛查与评估，可早期发现是否已发生营养不良，或存在营养不良的危险，判定是否处于手术、化疗、放疗并发症的高危状态，哪些患者可能从营养支持治疗中获益，同时可判定营养不良的严重度及原因，指导制定合理的营养支持治疗方案，评估营养支持治疗的效果。2001年版美国肠外肠内营养学会（ASPEN）指南推荐流程：营养筛查→确定营养不良风险患者→营养状况评定→营养干预→营养疗效评价。[4 ]目前常用的营养筛查工具包括：患者总体主观评分法（PG-SGA）、主观全面评估、洋洋风险指数、营养不良通用筛查工具（MUST）、营养风险筛查、微型营养评估（MNA）。其中营养风险筛查（nutrition risk screening 2002，NRS-2002）为一种新的营养评定工具，实用性较强，欧洲推荐其为首选工具。NRS-2002的特点是将人体测量（使用BMI）、疾病转归与营养支持的关系、近期体重变化及近期营养摄入变化这四方面的内容有机结合。NRS采用评分法度量风险，以评分≥3分作为存在营养不良风险的标准。2002年发表的一个多中心临床研究，NRS在预测营养风险和患者对营养支持治疗的反应方面具有其他工具所不可比拟的优势。NRS被推荐为住院患者营养风险筛查的首选工具。目前的营养风险筛查方法存在一些问题，缺乏针对性用于恶性肿瘤患者营养评定的金标准工具。我们可根据筛查对象的特点和评估目的选择不同的评估方法。对肿瘤科住院患者的营养风险筛查和营养不良评定，可选总体主观评分法（PG-SGA），或营养风险筛查（NRS-2002）；对门诊营养风险初级筛查，可选营养不良的通用筛查工具（MUST）；对老年性肿瘤患者的营养风险筛查和营养不足评定，首先考虑微型营养评估（MNA）。营养支持治疗的获益与风险营养支持治疗的目的主要是预防和治疗营养低下或恶病质，增强抗肿瘤治疗的依从性，改善某些抗肿瘤治疗的副作用，提高生活质量。营养支持治疗的途径选择是实施营养支持治疗时必须正确掌握的基本要求：要考虑到患者的机体状况、代谢特点、器官功能状态、营养物质情况、设备条件、并发症级费用等多方面因素。目前常用的肠内营养和肠外营养两种方式。肠内营养首先应鼓励患者经口进食，对于胃肠道功能良好但不能经口摄入足够营养的患者应给予管饲肠内营养支持。肠内营养价格便宜，符合生理要求，而且与肠外营养相比，并发症更少。对于不适合口服营养或肠内营养的患者，全胃肠外营养支持仍是重要的选择。大量临床实践证明，对恶性肿瘤患者进行合理的营养支持治疗可减少各种不良反应和并发症的发生，改善患者生活质量和延长生存期，并且可以节省住院时间和治疗费用。但是在实际临床工作中，对于肠内肠外营养支持治疗尚存在一些误区：其一，最普遍的是认为只有中心静脉置管输注营养液才是营养支持，却忽略了肠内营养支持。营养学家蒋朱明等人2008年曾对我国东、中、西部大城市19所三甲医院进行调查，在15098个病例中，肠外营养应用比例为20%，而肠内营养支持治疗仅为3.4%。关于首选肠内营养支持治疗的使用原则、优势以及肠外营养支持治疗的诸多问题多有报道，其中就使用肠外营养易导致感染这一点来讲，风险最高的当属恶性肿瘤接受化疗的患者。因此无论是临床使用便利的因素，还是医保目录报销的原因，都不足以让我们摒弃首选肠内营养的治疗原则。其二，就是营养药物多用些、少用些没关系。这种误区最常表现在临床对营养药物使用指针和使用天数的把握上。蒋朱明等人在2008年的调查中还发现，在无营养不良风险的患者中，有15.3%的患者应用了营养支持治疗；而在有营养风险的患者中也只有32.7%的患者接受了营养支持治疗。并非所有恶性肿瘤的患者都具有营养不良或营养风险，对这些患者使用营养支持治疗，不仅是浪费医疗资源、加重患者经济负担，更严重的还可能会导致感染和并发症的增加。其三，就是营养支持治疗能够刺激肿瘤细胞快速增长。这方面的争议一直存在，理论上这种可能是存在的。在动物模型中，肠外营养（PN）可导致肿瘤体积增大、体重增加、有丝分裂活跃、转移灶数目增多。但在动物模型中的肿瘤重量/动物尸体重量大约为10%-20%，而在人体中罕有超过1%的；荷瘤动物通常喂养1-2周，这就意味着人工喂养的时间是荷瘤动物自然生存时间的2/3，实验肿瘤的细胞动力学通常与人类肿瘤有很大区别，增殖速度要快很多。因此用实验肿瘤模型中的数据来解释人体中的情况并不恰当。尽管理论上存在营养支持治疗可能刺激肿瘤细胞的增殖，目前尚缺乏令人信服的临床研究证据。所以在临床实践中，应该忽略这种理论上的担心，根据需要对患者进行合理的营养支持治疗。[5]肿瘤营养支持治疗作为一门新兴的学科越来越受到人们的重视，在恶性肿瘤综合治疗的价值日益获得体现。正确理解和应用营养支持治疗，对不同的恶性肿瘤患者，在延长生存期、改善症状、提高生活质量、以及配合手术、放疗、化疗等抗肿瘤治疗方面具有重要意义。[1] Globocan 2008， IARC， 2010[2] 吴国豪。恶性肿瘤患者代谢改变及防治对策。临床营养学现状，2010，2：1-2[3] Eley HL，Tisdale MJ。Skeletalmuscle atrophy，a link between depression of protein synthesis and increase in degradation。J Biol Chem，2007，282（10）：7087-7097[4] Bozzetti F，Arends J，Lundhol K，et al 。ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition：Non-surgical oncology。Clinical Nutrition，2009，28：445-454[5] Pacelli F；Bossola M；Nutrition P 。 Does not stimulate tumor proliferation inmalnourished gastric cancer patients 。 J Parent Ent N